ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica incapacitante, afecta la capacidad de la persona de pensar claramente, controlar sus emociones, tomar decisiones o relacionarse con los demás. Se caracteriza por diversos síntomas que afectan múltiples procesos psicológicos:
Alteraciones de la percepción (alucinaciones auditivas, visuales, táctiles etc.)
Trastornos de pensamiento (circunstancial, perseverante, falta de asociaciones etc.)
Trastornos del afecto (aplanado, inapropiado)
Alteraciones de la conducta (catatonia, desorganización)
Alteraciones del juicio (realidad a través de juicios aberrantes falso a la realidad)
Adicionalmente aparecen una variedad de síntomas, se caracteriza por distorsiones fundamentales y típicas de las emociones, en forma de embotamiento o falta de educación de las mismas. En general se conservan tanto la claridad de la consciencia como la capacidad intelectual aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficit cognoscitivos alterando la memoria la atención, la concentración y la capacidad de abstracción, todo esto presentado de forma heterogénea entre un paciente y otro, siendo cada caso muy particular.
EPIDEMIOLOGÍA
Es la causa 17 de años de vida perdidos por discapacidad en el mundo, la 19 en latinoamérica para el año 2011, teniendo en cuenta que cerca del 80% se encuentran desempleados. Con una prevalencia a lo largo de la vida del 1% y anual del 1,4 al 4,6 por 1.000 habitantes y una incidencia entre 0,16 a 0,42 casos por 1000 habitantes. Con una mortalidad por suicidio de 10 a 15%.
ETIOPATOGENIA
En la actualidad se han descrito algunos factores riesgo, sin embargo ninguno es causal de esquizofrenia, aunque se ha encontrado relación, mayor en el sexo masculino (aparición mas temprana), extremos de la vida, antecedentes exposicionales prenatales (infecciones, traumas etc.) y por esto, su presentación heterogénea en la producción del trastorno hace que se involucren varios mecanismos los cuales interactuan entre si creando una causa multifactorial, la siguiente intenta esquematizar estos factores:
CUADRO CLÍNICO
Este es una mezcla de signos y síntomas (positivos y negativos) asociados a una marcada disfuncion social o laboral; implicando alteraciones cognoscitivas y emocionales. El diagnostico implica el reconocimiento de estos. Los síntomas positivos reflejarían un exceso o distorsión de las funciones normales, son súbitos al inicio de la enfermedad, mientras que los síntomas negativos se observan en el tiempo pueden confundirse con mucha frecuencia con flojera, falta de ganas de trabajar o socializar, etc. En los siguientes cuadros se exponen estas características resaltando algunas de las mas frecuentes.
CLASIFICACIÓN
Los tipos de esquizofrenia están definidos por los síntomas que predominan en la evaluación del paciente con esquizofrenia y es frecuente que el cuadro incluya síntomas que son característicos de más de un subtipo
Por esta falta de especificidad, en la última actualización de la clasificación americana de enfermedades mentales recientemente se han suprimido estos subtipos. No obstante, describo las características que más definían a estos subtipos: paranoide, desorganizado, catatonia, residual e Indiferenciada.
PARANOIDE: presencia de claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, dentro del contexto de una conservación relativa de la capacidad cognoscitiva, lenguaje y afectiva). Ideas delirantes de persecución, prejuicio o ambas con temática organizada alrededor de un tema coherente. Síntomas asociados: ansiedad, ira, retraimiento, tendencia a discutir
CATATÓNICO: marcada alteración psicomotriz; inmovilidad, actividad motora excesiva (sin propósito), negativismo extremo, mutismo, ecolalia, ecopraxia (imitación de movimientos de otra persona)
Tienen alto riesgo de malnutrición, agotamiento o autolesiones
DESORGANIZADO (hebefrénico): Lenguaje incongruente o rebuscado, comportamiento extraño, sin sentido y afectividad aplanado inapropiada (no conexión con discurso)
Subtipo asociado a un inicio temprano y curso continuo
RESIDUAL: Cuando hubo al menos un episodio de esquizofrenia (no importa el tiempo) y actualmente no es patente la existencia de síntomas positivos, sobresaliendo síntomas negativos (aislamiento emocional, lenguaje levemente desorganizado o creencias raras, falta de interés)
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA: cuando una esquizofrenia no reúne los criterios de los subtipos anteriores o presenta varios de ellos se le llama indiferenciada.
DIAGNOSTICO
Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM V) esta alteración persiste durante al menos 6 meses e incluye por lo menos, 1 mes (si se trató con éxito) de síntomas de la fase activa. Según la clasificación internacional de las enfermedades en su décima edición de los trastornos mentales y del comportamiento (CIE-10) plantea que no hay síntomas patognomónicos, pero sí, que ciertos fenómenos psicopatológicos que suelen presentarse entre sí tienen una significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, que se ilustra en el siguiente figura.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Los principales obstáculos para el diagnóstico suelen ser: no reconocer la enfermedad, la familia no busque ayuda médica o que sea producto de una alteración que conlleve a presentar estas alteraciones, algunas de las principales alteraciones son presentadas en el siguiente cuadro.
TRATAMIENTO
Los pilares fundamentales en el manejo de pacientes con esquizofrenia se centran en tres aspectos que certifican una adecuada evolución, control y seguimiento como son
Necesidad de adherencia terapéutica
Necesidad de incorporar a una vida activa al enfermo, reforzar las relaciones con su entorno
Orientación obligatoria del grupo familiar del manejo y fortalecimiento de la relación paciente-familia
Fase aguda: como objetivo en primera instancia serán
Disminuir o aliviar la sintomatología asociado a una evaluación clínica completa descartando condiciones médicas no psiquiátricas secundarias (diagnósticos diferenciales) y tratarlas si es el caso
Controlar el riesgo de heteroagresión o autoagresión
Controlar las alteraciones conductuales y reducir los síntomas productivos
Iniciar tratamiento farmacológico
Valoración multidisciplinaria
Punto de buena práctica clínica: al prescribir un antipsicótico para el tratamiento de la fase aguda, se debe escoger el medicamento según el perfil de efectos adversos, la condición clínica del paciente, antecedente de respuesta previa a medicación y preferencia del paciente.
La prescripción de clozapina debe estar condicionada por la decisión del psiquiatra entre las opciones de primera línea en fase aguda
RECOMENDACIONES ADICIONALES EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA + CONDUCTA VIOLENTA O AGITACIÓN
Si no responden a medidas de persuasión se les debe dar manejo farmacológico parenteral
Alternativas de primera línea: Haloperidol + benzodiacepina parenterales o solos
Si cuenta con Psiquiatra 24 horas: Olanzapina o Ziprasidona IM (sin combinar)
Fase de mantenimiento (poscrisis o estabilización y estable):
Prevenir recaídas exacerbaciones y fomentar la adherencia al tratamiento: se tiene en cuenta que existe un riesgo del 70% de que abandone el tratamiento a los 2 años, en contexto el porcentaje de recuperación es de menos del 5%
Continuar con antipsicótico seleccionado de la fase aguda (de acuerdo a tolerancia, efectos adversos) se debe continuar hasta 2 años después de que esté libre de síntomas
Si esta con otro tipo de medicación diferente a los de primera línea de la fase aguda (asenapina, levomepromazina, sulpiride o trifluoperazina) se sugiere continuar si los beneficios superan los riesgos y ante estabilidad clínica
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
Es importante tratar el trastorno para reducir la duración de la psicosis no tratada ya que este se asocia a:
Mejor respuesta a antipsicóticos
Mejor funcionamiento global (social y vocacional)
Mayor probabilidad de alcanzar criterios de respuesta
Mayor calidad de vida
Los cursos psicoeducativos dirigidos a familiares deben durar no menos de 9 meses y deben incluir características como el compromiso, apoyo y adquisición de habilidades, no se trata solo de compartir, deben ajustarse a las metas, necesidades, habilidades y circunstancias de cada individuo, más que asumir que un solo modelo “le ajusta a todos”.
SEGUIMIENTO
Llevar un monitoreo continuo del estado físico y mental del paciente mínimo una vez al año, además de recibir enfoque adecuado de sus comorbilidades (si las tiene) los cuales se pueden hacer en primer nivel de atención
Monitoreo de ganancia de peso (circunferencia abdominal)
Presión arterial
Ingesta de alimentos
Valoración odontológica
Nivel de actividad y ejercicio
Uso de tabaco, alcohol u otras sustancias
Niveles de glicemia y lípidos
Niveles de prolactina (si está indicado)
Evaluar cada 6 meses la presencia de discinesia tardía
Evaluar regularmente la ideación y comportamiento suicida
CUANDO REMITIR
Se debe referir a un segundo o tercer nivel de atención ante:
Primer episodio psicótico (para su estudio)
Paciente con esquizofrenia con recurrencia de nuevo episodio psicótico
Cuando el paciente ya no sea atendido por segundo o tercer nivel, debe ser referido nuevamente cuando se observe:
No hay respuesta a tratamiento
No hay adherencia al tratamiento farmacológico
Hay uso de sustancias comórbidas
Riesgo de auto o heteroagresión
Presencia de efectos adversos intolerables a medicación
El paciente es incapaz de hacerse cargo de sus propias necesidades
Riesgo de suicidio
BIBLIOGRAFÍA
Castella Sentie. Psiquiatría para médicos no psiquiatras. Editorial Panamericana 2011, Argentina. Trastornos esquizofrénicos, Soledad Rodríguez MD. Capítulo 13, pág. 183-199
Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento e inicio de la rehabilitación psicosocial de los adultos con esquizofrenia, sistema general de seguridad social en salud-Colombia- MinSalud- Junio 2014 Guía No. 29
Diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia en el primer nivel de atención y de especialidad, Mexico: Secretaria de salud, CENETEC; 2009
American Family Physician, Sarah D. Holder, Schizophrenia, Volume 90, Number 11, December 1, 2014
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2013:87-118.
National Institute for Health and Care Excellence. NICE guidelines for schizophrenia. Access at web site: http://www.nice.org.uk/Guidance/CG178.
Sitio web: http://www.cuentospintados.com/portfolio/geodon/centro_enf/art5a.htm
Adicionamos una interesante videoconferencia desde el canal de la gobernación de Antioquia en Youtube
