TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR
El trastorno afectivo bipolar (TAB) o (enfermedad maniaco-depresiva) es un trastorno del humor grave, crónico y recurrente de origen multifactorial, con fuerte carga genética, cursa con episodios recurrentes de manía, hipomanía y depresión, que frecuentemente se acompaña de síntomas psicóticos.
EPIDEMIOLOGIA
Afecta hombres y mujeres por igual aunque los episodios maniacos son mayores en el sexo masculino, episodios depresivos, mixtos y de ciclación rápida es más frecuente en mujeres. Tiene una prevalencia estimada entre el 1-3% en la población general, inicio frecuente 18 a los 20 años, el inicio tardío (ancianos) es excepcional y suele ser secundaria a una condición médica adicional. Es una de las seis causas principales de años vividos con discapacidad.
ETIOLOGIA
Existe gran evidencia de presencia de un factor hereditario en los trastornos bipolares, dos terceras partes de personas que desarrollan TAB tienen antecedentes familiares de trastornos del ánimo, por la misma vulnerabilidad heredada hacia el trastorno. En familiares de pacientes bipolares es 10 veces más frecuente, para gemelos monocigotos y dicigótos la tasa de concordancia se aproxima al 80% y 20% respectivamente. Estudios psicofarmacológicos se ha encontrado relación con sobreactividad dopaminergica, en la manía; disminución de la función serotoninérgica en la depresión.
No se ha identificado causa exacta, aunque existen varios factores adicionales a los ya mencionados además de:
-- Tóxicos: alcohol, anfetaminas, cocaína entre otros.
-- Hormonales: Relacionados con ejes hipotálamo-hipófisis- (tiroides, gónadas, suprarrenal).
-- Psicológicos: Shock emocional
-- Factor sociocultural: Estrés
Impacto de Trastorno bipolar: Se caracteriza por un incremento sustancial del riesgo intento de suicidio o intento consumado, en más del 15%, menor en pacientes que nunca han sido hospitalizados por TAB. Se ha encontrado altas tasas de tabaquismo, abuso de sustancias psicoactivas, obesidad y frecuentemente tienen más riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad pulmonar obstructiva crónica
CUADRO CLINICO
Los pacientes con TAB a menudo se presentan con depresión o en estado mixto, el diagnostico puede ser retrasado porque series de episodios depresivos pueden ocurrir antes que una manifestación mixta, maniaca o hipomaniaca, por lo cual es importante preguntar por síntomas de manía o hipomanía.
La hipomanía presenta similares a la manía pero en menor intensidad
CLASIFICACION
DIAGNOSTICO
Los diagnósticos de TAB I, II y trastorno ciclotímico dependen de la ciclación del estado de humor que atraviese el paciente; episodios depresivos mayores, maniacos, mixtos o hipomaniacos, pequeñas diferencias en la categorización de las distintas fases del trastorno bipolar separan a las dos clasificaciones más comúnmente empleadas: DSM-IV-TR y CIE-10.
Criterios DSM-IV-TR para el TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej. una droga, un medicamento) o una enfermedad médica (Ej. hipotiroidismo)
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej. después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor
Criterios DSM-IV-TR para el EPISODIO MANIACO
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización)
C. Los síntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (Ej. hipertiroidismo).
Criterios DSM-IV-TR para el EPISODIO HIPOMANIACO
A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual.
C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es característico del sujeto cuando está asintomático
D. La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son observables por los demás
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización, ni hay síntomas psicóticos
F. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (Ej. hipertiroidismo).
TRASTORNO BIPOLAR TIPO I
Para poder diagnosticar a una persona como trastorno bipolar tipo I es necesario que se haya manifestado en algún momento al menos un episodio maniaco mixto, hipomaniaco, maniaco, depresivo o no especificado.
Criterios DSM-IV-TR TAB I
A. Presencia de un episodio maníaco, hipomaníaco, mixto o depresivo mayor
B. Historia de un episodio depresivo mayor, mixto, hipomaníaco o maníaco, según cuál sea el episodio más reciente que se haya tipificado en el criterio A
C. Los síntomas afectivos provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
D. Los episodios afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
E. Los síntomas afectivos de los criterios A y B no son debidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (Ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad médica (Ej. hipertiroidismo).
TRASTORNO BIPOLAR TIPO II
Se caracteriza por uno o más episodios depresivos mayores, intercalándose, al menos, un episodio hipomaniaco (no cumple criterios de tipo maniaco o mixto)
Criterios DSMIVTR para TAB II
Presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos mayores
Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco
No ha habido ningún episodio maníaco, ni un episodio mixto
Los síntomas afectivos en los criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado
Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo
TRASTORNO CICLOTÍMICO
Numerosas alteraciones del estado de ánimo de tipo depresivo e hipomaniaco, pero que son insuficientes en cuanto a número, duración o gravedad para cumplir criterios de maniaco y depresivo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Siempre es hacia los trastornos orgánicos, por lo cual es preciso solicitar pruebas complementarias básicas en función de la prevalencia a descartar patologías, teniendo en cuenta una buena historia clínica con los antecedentes y exploración física adecuada.
Existen trastornos mentales en particular la depresión y la esquizofrenia que pueden llegar a confundirse con estos cuadros, como ejemplo la primera entidad el tratamiento farmacológico suelen indicarse antidepresivos los cuales podrían facilitar que el paciente cicle hacia una manía o hipomanía, por esta razón el TAB en fase depresiva, no puede diagnosticarse hasta que haga una crisis maniaca, hipomaniaca o mixta (que es lo que la diferencia del trastorno depresivo)
La siguiente pretende dar recomendaciones de paraclínicos a solicitar para descartar alteraciones secundarias
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La terapia electroconvulsiva (TEC) se puede considerar en pacientes con manía grave,resistente, o de acuerdo a preferencias del paciente y también puede estar indicada en episodios mixtos o manía grave durante el embarazo. Los episodios con síntomas psicóticos requieren tratamiento con antipsicótico
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL
El objetivo de las intervenciones psicosociales con adyuvante en el manejo de TAB
Incrementar adherencia terapéutica
Disminuir hospitalizaciones y recaídas a través del reconocimiento de síntomas
Inducción para regular el estilo de vida
Psicoeducación enfocada a la enfermedad
Direccionamiento a paciente y su familia
Las estrategias más estudiadas han sido: psicoeducación, TCC, terapia familiar, terapia interpersonal y de ritmo social y la psicoterapia individual. De las cuales la que más ha mostrado beneficio ha sido la Terapia cognitivo conductual en un periodo de 18 meses en cuestión de los objetivos a alcanzar
SEGUIMIENTO
En primer nivel se podrá realizar una vez se ha logrado estabilizar la sintomatología aguda y se han cumplido los objetivos de la psicoeducación, se remitirá para control con especialidad al menos una vez al año o antes en caso necesario
Bibliografía
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th Ed., text revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000
Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento del trastorno bipolar, México: Secretaria de Salud; CENETEC, 2009
Bipolar Disorders: A Review, AMY L. PRICE, MD, Eastern Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, Am Fam Physician. 2012 Mar 1;85(5):483-493.
Atención primaria en la red, Fisterra, Guía de practica clínica Trastorno bipolar, 2012 sitio web: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastorno-bipolar/
Enfermedad bipolar o maníaco-depresiva, C. Soutullo Esperón, Medicine. 2011;10(84):5684-92
Diagnosis and Management of Bipolar Disorder in Primary Care, Carolyn J. Brenner, MD, Med Clin N Am 98 (2014) 1025–1048
Dejo un video interesante del tema
